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電話番号
当日まで連絡がつきやすい電話番号をご記入下さい。
E-mail
携帯電話のメールアドレスを使用する場合は、info@maruyama-o2.comからのメールを受信拒否解除してください。
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問診票
以下の項目にお答えください。（予約者全員分：必須）
２週間以内に海外に渡航しましたか？
はい
いいえ
２週間以内に以下のような症状はありましたか？
発熱、咳 、だるさ 、息苦しさ
はい
いいえ
持病（心臓病・糖尿病等）または、現在重篤な症状、妊娠等はありますか？
はい
いいえ
当店ウェブサイトに記載の注意事項及び当店スタッフからの指示について厳守できますか？
はい
いいえ
ご連絡事項等
ご連絡事項等ございましたら、こちらにご記入ください。
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